フクロウblog | 最新版「パニック障害解説」 前編

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最新版「パニック障害解説」 前編

最新版「パニック障害解説」

貝谷久宣     医療法人和楽会 赤坂クリニック

パニック障害とは

パニック障害は不安の病です。不安はだれでも持つ感情ですが、その出現にはっきりした理由がない場合、その不安がとてつもなく激しい場合、いつまでも続く場合を病気の不安と考えます。パニック障害では青天の霹靂の如くパニック発作が出現します。不意で突然の理由のない激しい不安症状が発作的に出現します。患者本人はなぜこんな状態になるか訳が分からなく、困惑してしまいます。また、その不安の程度はとても激しく、いたたまれなく、人に助けを求めたり、救急車を呼ぶ事態がしばしばあります。パニック障害は急性期のパニック発作が去っても、更にいろいろな不安や自律神経症状が出てくる慢性の病気です。パニック発作が起こらなくなっても、意味のない不安感が、霧が出たり去ったりするがごとく出没します。

不安症状は精神的な症状と身体的な症状があります。精神的な症状は、不気味、恐ろしい、怯え、戦き、気おくれ、臆する、怖じける、心細い、心もとない、気を揉む、気に病む、案じる、たじろぐ、びくびく、はらはら、気が遠くなる、頭が真っ白になる、といった言葉で示されます。身体的には、動悸、息詰まり、胸痛、発汗、震え、めまい、耳鳴り、熱感・冷感、尿意、便意、腹部不快感、手足の疼き、顔面紅潮または蒼白などが生じます。パニック障害は不安障害に分類されますが、その中でも最も身体的な不安の症状が著明な病気です。そのため、発病初期には心療内科や精神科を訪れるのではなく、胸のドキドキで循環器内科へ、めまいや耳鳴りで耳鼻科へ、腹痛で婦人科へ、頭がくらくらすると脳神経外科へ、手足がしびれると神経内科へ受診する患者をしばしば見受けます。パニック障害の診療を始めた20数年前は、著者が診察すときにはすでに5か所前後の医療機関を回ってきた患者さんが多かったのですが、最近はメディアの発達で初めて医者にかかるという患者さんも稀ではありません。

パニック障害の頻度

パニック障害は稀な病気ではありません。非常に多い病気ですが、急性期のパニック発作症状が去った後の種々な症状(残遺症状)で医療機関を受診し、パニック障害の慢性期症状又は合併症であると診断されずに治療を受けている人が多いです。米国の最新・最大の疫学調査によれば、生涯にパニック障害にかかる人は人口の5.1%です。著者が協力した日本全国の20代から60代の成人男女それぞれ2000人の健康調査(平成12年実施)によれば、現在パニック障害に罹っているか、過去に罹ったことのある人の割合は、全体で3.4%、男性1.8%に対して女性5.4%であり、女性の罹患率は男性の約3倍でした (図1)。

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図1 パニック障害の本邦における罹病率

パニック障害の発症年齢

なごやメンタルクリニックを1998年までに訪問した外来患者511名について初発年齢を調査しております。その結果、平均発症年齢は、29.3±9.0歳、男性28.5±8.3歳、女性30.4±9.6歳でした(図2)。平均発症年齢が女性より男性のほうがやや若年であるのは外国の調査でも同じであり、その原因ははっきりいたしません。最近のパニック障害では発症年齢は多少とも若年化している可能性があります。いずれにしろ、35歳までに6割以上の人が発症しています。著者が診た最も年少のパニック障害患者は小学校3年生の男児でした。パニック障害と診断されるほど病気の症状が整っていなくパニック発作だけを示すことは、すでに3-4歳からみられるようです。ここで大切なことは、このような状態に周囲の人、特に両親は全く気付いていなかったことです。

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図2 パニック障害の発症年齢

パニック障害の症状

パニック発作

2013年5月に新しく発刊された米国精神医学会発行のDSM-5TMでは、パニック発作は、不意に理由なく激しい恐怖または不快感とともに下記の13の症状のうち4つ以上が突然出現する状態です。多くの場合数分でその不安恐怖状態は最高に達します。

(1)心悸亢進、心臓がどきどきする、または心拍数が増加する

(2)発汗

(3)身震い、手足の震え

(4)呼吸が早くなる、息苦しい

(5)息が詰まる

(6)胸の痛みまたは不快感

(7)吐き気、腹部の不快感

(8)めまい、不安定感、頭が軽くなる、頭から血の気が失せる感じ

(9)寒気または熱感

(10)知覚異常(しびれ感、うずき感)

(11)現実感喪失(非現実感)、自分が自分でない(自己分離感)

(12)常軌を逸してしまう、狂ってしまうという恐怖

(13)死の恐怖

1-10までは身体症状ですが、11-13は精神症状です。図3に日本人におけるパニック発作の症状の頻度を示します。パニック発作の原因を医学的に調べても何もつかめないのが大きな特徴です。即ち、パニック発作は精神的にも身体的にも明らかな直接的原因があって出現するものではないのです。約40%の患者さんではパニック発作は睡眠中にもあります。

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図3 本邦におけるパニック発作症状の頻度(赤で示したのはDSM-ⅣTRで規定されたパニック発作症状)

予期不安

ひとたび死をも覚悟するような激しい発作を経験すると、その発作の怖さが頭の芯にこびりつき、またあの発作が来るのではないか、来たらどうしようかと常に考えるようになります。このような不安を予期不安と呼びます。あんな激しい発作が出たら心臓まひで死んでしまうのではないかとか、狼狽して多くの人前で恥かしいことになってしまうのではないかと常に心配するようになります。その結果、いつも乗っていた急行には乗らず気分が悪くなったらすぐ降りられるようにと各駅停車の列車に乗るようになります。そしてパニック障害の患者さんは予期不安のために常日頃とっていた行動を変え、生活が不便になっていきます。そして、学校、職場、家庭生活といろいろな面で差支えが出るようになります。

広場恐怖

パニック障害にかかると予期不安のために下のような状況の二つ以上をひどく恐れ避けるようになります。

1.公共で交通機関を使う(例、自家用車、バス、列車、船、飛行機).

2.解放空間にいる(例、大駐車場、市場、橋).

3.閉鎖空間にいる(例、商店、劇場、映画館).

4.ラインに沿って立ったり、群衆の中にいる.

5.家の外に一人でいる.

このような状況をひどく怖がったり回避する理由は、パニック発作が出る、頭が真っ白になって何もできなくなってしまう、度を失ってしまう、といったことを想像し、そのようになった時すぐ逃げだせない、またはすぐに助けが求められないと思い恐怖が生じるのです。

広場恐怖はパニック障害の結果生じる状態であると長らくアメリカ精神医学では考えられていましたが、実はパニック障害になる人はすでに広場恐怖がある人が多いことが最近明らかにされました。広場恐怖は17歳前後の発症が多く、家族性にみられることがよくあります。広場恐怖は慢性化しやすく、社会的障害が結構大きい病態です。すなわち、会社や学校に行けなくなったり、家から一歩も外へ出かけられない主婦がいたり、常に誰かがいないと不安でたまらない人もいます。広場恐怖を持つ人はその症状を恥かしく思うことが多く、自ら訴える人は少ないです。広場恐怖の為、社会の片隅で小さくなって、自己実現ができないままになっている人がかなり多くいるのではないかと筆者は想像します。広場恐怖は本人がその気になって治療すればどんどん良くなる病気です。

非発作性不定愁訴

筆者はパニック障害の慢性期の症状と考え、残遺症状と呼んでいます。慢性期にはパニック発作症状が穏やかにそして持続的に出現するようになります。理由のない軽い不安感(浮動性不安)、波状に出現する軽い離人症状(現実感が薄れたり、自分をもう一人の自分が見ている感じ)、そして種々な自律神経症状があります。患者さんの訴えのままを示すと、

体がゾクゾクして鳥肌が立つ、

息苦しくなる、

喉元がビクビクする、

喉が詰まった感じ 、

肩凝り、

頭痛、

首の痛み、

手が冷たい、

じっとりと汗をかく、

汗がひかない、

熱感がある、

血圧が上がり頭が膨れる感じ 、

胸がチクチクする、

背中がピクンピクンする、

脈が飛ぶ、

動悸がする、

視野がチカチカと揺れる、

身体全体にドクンドクンと脈をうつ、

頭に何かが乗っている、

胸が痛くなる、

頭に血が上り、首や顔、特に眼が浮いてくる、

軽い抑うつ症状として

気分の落ち込み、憂うつ、

興味や喜びがない、

食欲がない、

眠れない、

いらいら・考えが進まない、

疲れやすい・気力がない、

生きる価値がないと思う、

決断できない・集中力が落ちた、

などであります。このような症状はパニック発作が初発して20年後でも30年後でも見られますので、パニック発作の既往があり、医学的客観的な所見がなければパニック障害の残遺症状と考えて良いでしょう。そうであれば、パニック障害の急性期治療と同種の薬物療法でよくなります。また、重症のパニック障害では10年以上経過したのち、原因不明の全身種々部位の頑固な疼痛や繊維筋痛症、胃痙攣、慢性疲労症候群が発症している患者さんに時々会います。

筆者はパニック障害と疲労の関係の論文を書きました。それはパニック障害の慢性の人は激しい発作症状や不安症状はなくとも疲れやすい人が多いからです。パニック障害でうつが全くない人は疲労もありません。パニック障害の疲労はうつと関係が深いことが分かりました。軽いうつ状態や生活上の些細なトラブルで疲労感が出ることがしばしばあります。過敏性腸症候群はパニック障害患者の半数近くが持っています。1/3はパニック障害の発症前から、1/3はパニック障害の発症とほぼ同時に、そして残りはパニック障害になってから発症しています。