はじめに

 最近注目を集めている精神疾患にパニック障害(Panic Disorder : 恐慌性障害)がある。以前は不安神経症や心臓神経症として扱われることの多かった,突発性の身体異常感や死への恐怖などを主症状とする疾患である。本疾患名は1980年,米国精神医学会によるDSM-IIIに初めて登場し(APA,1980),その改訂を経る中で,パニック発作の臨床診断学的意義が一層強調されるに至り,その疾患単位としての存在が確立したものと考えられる(APA,1987;1994)。

 DSM-IVによれば,パニック発作とは,表1に示されるような心身の多彩な症状のうち四つ以上が,ある限定された時間内に激しい恐怖感や不安感とともに出現し,10分以内にピークに達する場合を指している。

 また,本疾患は,広場恐怖(agoraphobia)を伴うものと伴わないものに下位分類されている。広場恐怖とは,パニック発作が起こったときに,そこから逃げることも助けを求めることもできないような場所や状況にとどまることへの恐怖を意味し,その結果患者は,単独での交通機関の利用や車の運転 公共の場所に立ち入ること,あるいは,一人で自宅にとどまること等ができなくなってしまう。
 さらに,パニック発作は,こうした恐ろしい発作が再び起こるのではないかという強い恐怖感(予期不安)を引き起こす。同時に,発作時に経験される統制不能感から,発作を起こすかもしれないと考えられる,あるいはかつて発作を起こしたことのある場面を避けようとする回避行動が示され,重篤な場合には,単独での外出や単独で家に留まることが不可能となるほど日常生活に重大な支障をもたらすことになる。また,本疾患は,その遷延化によってしばしばうつ状態をきたすことから,うつ病との親和性が指摘されている(久保木,1998)。
表1パニック発作(APA,1994)
 ある限定した時間内に激しい恐怖感や不安感とともに,以下に述べる症状の中四つ以上が突然出現し,10分以内にピークに達する。
( 1) 心悸亢進,心臓がドキドキする,または心拍数が増加する
( 2) 発汗
( 3) 身震い,手足の震え
( 4) 呼吸が早くなる,息苦しい
( 5) 息が詰まる
( 6) 胸の痛み,または不快感
( 7) 吐き気,腹部のいやな感し
( 8) めまい,不安定感,頭が軽くなる,ふらつき
( 9) 非現実感,自分が自分でない感じ
(10) 常軌を逸してしまう,狂ってしまうのではないかと感じる
(11) 死ぬのではないかと恐れる
(12) 知覚異常(しびれ感,うずき感)
(13) 寒気,またはほてり

I パニック障害の治療

 パニック障害の中心たる症状は,パニック発作に始まり,予期不安と回避行動(広場恐怖)の形成・維持,そして,二次的症状,あるいは自然経過としての抑うつ反応にある。また,パニック障害の成因に関しては,青斑核ノルアドレナリン・ニューロンの異常興奮,セロトニン(5−HT)受容体の感受性亢進といった神経生理学的な基礎が解明されつつあることから(Barlow,1988:貝谷・上松,1992),パニック障害に対する治療の中心は薬物療法であるとも指摘されてきた(竹内,1992)。実際,高力価ベンゾジアゼピン系抗不安薬,モノアミン酸化酵素阻害薬,三環系抗うつ薬,選択的セロトニン再取り込み阻害薬は,パニック障害の治療に有効であることが確認されている(竹内,1992)。

 ところが,薬物療法によってパニック発作が消失し,予期不安が弱くなったとしても,広場恐怖は維持され続けることが少なくない。というのも,広場恐怖は基本的に,パニック発作を契機とする条件性回避反応として経験の結果学習されたものであると考えられるからである。また,多くの人にとって普通に生じているできごと(たとえば,心臓がドキドキすることを感じる,呼吸がいつもより速くなる)を,自らを死に至らしめる「危険で最悪の事態である」と誤って情報処理するという,パニック発作の経験に伴う「危険信号」の誤った学習の結果として,予期不安と広場恐怖は形成・維持されていると考えられるからである(Barlow & Cerny,1990)。

 したがって,パニック障害に対する治療は,その生物学的基盤への働きかけを行うことによってパニック発作の緩和と二次的な症状としての抑うつ反応の緩和をねらった薬物療法と,予期不安・広場恐怖の改善をねらった治療(認知行動療法)を組み合わせて行うことが必要であると言える。事実,最近では,パニック障害に対する治療は,薬物療法と認知行動療法の併用が望ましいとの指摘が行われている(NIH, 1991)。

II パニック障害の認知行動療法

 パニック障害に対する行動寮法の適用は,不安を主訴とする他の神経症的症状に対する行動療法の歴史と同様,系統的脱感作法から始まったと言える(Wolpe,1958)。しかし,広場恐怖に対するイメージを用いた系統的脱感作法の効果がそれほど大きなものとは言えず,イメージを用いた系統的脱感作法よりも,実際の場面で不安を逆制止する現実脱感作法の方が治療成績が良いという治療研究や,フラッデイング法に関する治療研究の成果が積み重ねられるにつれ,治療法の中心はエクスポージャー法(exposure:曝露療法)へと移行していくこととなった(荒木,1978:1983)。すなわち,拮抗する反応(たとえばリラクセーション)によって不安を逆制止するよりも,患者を不安場面に曝すことが不安の消去に有効であることが示されてきたのである(Rachman,1996)。そして,現在に至り,パニック障害に対する行動療法の中心技法はエクスポージャーであるというのが一致した見解になっていると言うことができる(Marks,1986:Barlow & Cerny,1990)。

 一方,先に指摘したように,パニック障害の患者には特有の認知的特徴が認められる。すなわち,パニック障害患者には,多くの人にとって普通に生じているできごと(たとえば,心臓がドキドキする,呼吸がいつもより速くなる)を,自らを死に至らしめる「危険で最悪の事態である」と誤って情報処理するという,パニック発作の経験に伴う「危険信号」の誤った学習が生じていることや(Barlow & Cerny,1990),パニック発作はある身体感覚を破局的に誤解するところから生じるということが指摘されてきた(Clark,1986:1988)。また,パニック発作が起きるかもしれないという可能性に対する知覚された統制感が不安の発生を規定し(Rachman,1990),不安そのものが危険であると信じる傾向(不安感受性)が不安を生起させ(McNally & Lorenz,1987),そうした信念が強いときに回避行動が生起する(Salkovskis,1996)という知見が得られるようになった。その結果,エクスポージャーによって不安を消去し,適切な接近行動の獲得をねらうとともに,患者の認知の修正をねらう認知行動療法が,パニック障害の治療法として一般的に用いられるようになった。

 認知行動療法は,(1)治療期間が比較的短期である,(2)治癒率が高い,(3)再発率が他の治療法に比べて低い,(4)患者にとって問題の理解と治療法の理解が得られやすい,等の点から大きな評価を受け,米国NIHのConsensus Statementにおいて,薬物療法との併用のもとでパニック障害に対する治療法として推奨されるようになっている(NIH,1991)。

III パニック障害に対する認知行動療法の実際

 パニック障害に対する認知行動療法のねらいは,患者を取り巻く生活状況と身体感覚がパニック発作とどのように関連しているかを学び,発作をコントロールすることができるよう援助するところにある(牧野,1998)。また,具体的なプログラム内容のねらいには,以下のような諸点が含まれている。

(1) 患者が抱えている問題を客観的に理解することができるよう問題点を整理し,自己理解をはかる。
(2) 症状,とりわけ予期不安と回避行動がどのように獲得され,維持されているかを学ぶ。
(3) 適応した振る舞いをどのようにすると身につけることができるかを学ぶ。すなわち,回避している場面や状況に曝す(ェクスポージャー)ことによって,不安を消去するとともに,そうした場面に安全に対処するできることを学ぶ。
(4) リラクセーションや拮抗動作法といった,不安に処理することのできる具体的な対処方法を学ぶ。
(5) 患者特有の認知の修正をはかる。すなわち,多くの人に普通に生じているできごとを「危険で最悪の事態である」と誤って考え,不安を生じさせる原因となっている「考え方のスタイル」を明らかにし,修正することができるよう援助する。
(6) しばしばパニック発作の引き金となっている「過呼吸状態」を予防する練習をする。また,「死にそうだ」という「危険信号となる考え方」を,「ちょっと過呼吸になっているだけだ,対処できる」といった適切な考え方に置き換えることができるよう練習する。
(7) 将来起こりうる問題に対しても適切な対処が自らできるようにセルフ・エフィカシーの向上を図り,セルフ・コントロールをめざす。

 これらのねらいを達成するために,具体的には表2に示されたような内容の指導が「治療パッケージ」として行われることになる。
表2 パニック障害に対する認知行動療法の構成要素
1. 不安に関する認知行動的心理教育
回避行動の獲得と維持(安全確保行動)の仕組みを理解する
予期不安の発生の仕組みを理解する
パニック発作およぴ不安を感じたときの一般的な変化(不安の継時的変化)を理解する
不安を感じたときにどのような変化が起きているか(不安の3要素:心理的反応,身体的反応,行動的反応)を理解する
2. 予期不安の低減と回避行動の消去に関する認知行動的心理教育
エクスポージャーの原理を理解する
不安階層表の作成を通して不安の横造を理解する
逆制止法の原理を理解する
認知を修正することの意義について理解する
新しい対処行動を獲得する必要性について理解する
3. 身体反応のコントロール法の練習
リラクセーション法の導入
拮抗動作法の導入
4. エクスポージャー法の導入と回避行動の消去
段階的エクスポージャー
フラッディング法
ホームワーク・エクスポージャー
自己強化法
5. 行動と認知の修正(不安管理訓練と対処行動の獲得)
問題点の整理
認知的再体制化法
破局的な考え方の修正
自己教示法
思考中断法
選択的注意の振り分け方の練習
セルフ・エフィカシーの増大

 表2に示された各種技法のうち,第1項(不安に関する認知行動的心理教育),およぴ第2項(予期不安の低減と回避行動の消去に関する認知行動的心理教育)は,患者の自己理解と疾患そのものの客観的理解を促進し,治療への動機づけをはかるための心理教育であると言うことができる。また,第3項(身体反応のコントロール法の練習),およぴ第5項(行動と認知の修正)は,不安を自己管理し,適応した対処行動の獲得をねらった治療コンポーネントである。特に,第3項は身体反応の修正をねらいとし.第5項は,患者の認知の修正,統制不能感の減少,自己効力感の増大,およぴセルフ・コントロールの獲得をねらったものである。

 そして,第4項(エクスポージャー法の導入と回避行動の消去)が,予期不安の低減と広場恐怖(回避行動)の消去の核となる治療コンポーネントである。エクスポージャーの原理とそれがなぜ有効であるかという点の理解は,すでに第2項の心理教育の段階で行われるが,その段階で十分な理解が得られ,治療への動機づけがはかられたならば,エクスポージャー法を導入することになる。エクスポージャーの実施方法には,不安階層表に従って不安度の小さな刺激場面から大きな刺激場面へと順次曝露を繰り返していく段階的エクスポージャーと,刺激度の大きな場面から開始するフラッディング法があるが,どちらの方法が選択されるかは,患者の選択によることが多い。

 エクスポージャーを実施するにあたっては,ホームワークとして自己曝露法を導入することが一般的である。患者が「十分に安全が保障されている」ということを理解した上で,ホームワークとして回避行動をとらない練習が行われる。また,回避行動をとることなく適切な行動が見られた際には,自己強化法によってそれらの行動を強化することも必要である。そのためには,治療セッションの中で自己強化法について十分に習熟させておくことが望ましい。

IV 症例呈示

 それではここで,認知行動療法によって症状の改善を見た症例を呈示する。
1. 症例
 33歳,女性,既婚,主婦

2. 主訴
 電車や飛行機に乗れない,美容院に行けない,心悸亢進。

3. 家族歴
 夫と2人家族。現病歴にかかわる特記事項なし。

4. 現病歴
 某年9月,結婚式場内でパニック発作を経験し,その後1カ月間に発作の回数は増加し,初発パニック発作の6カ月後には,月に3回程度の発作を経験するようになった。同時に,「また発作が起こるのではないか」という予期不安が強くなり,回避行動が顕著となった。来談時の回避行動は,バスを除くすべての交通機関,窓のない部屋 行列に並ぶ,歯医者,美容院等広範囲に及んでいた。

 初発パニック発作の7年8カ月後に当院初診となった。

5. 診断
 甲状腺機能障害等の身体所見は認められず,DSM-IVに従い広場恐怖を伴うパニック障害であると診断された。初診時のパニック発作の頻度は月に5回,予期不安の強度は5段階評定で3であり,DSM-III-Rで示されている空間恐怖的回避の重症度は中等症であった。

 初診時の心理検査所見は表3に示すとおりである。シーハン不安尺度,およびSTAI(状態不安)の両尺度の得点が高く,強い不安状態にあることが考えられた。また,FSS(恐怖度調査栗)において「非常に怖い(5点)」と評定された項目は,飛行機や歯医者等5項目あり,また,「かなり怖い(4点)」と評定された項目数は汽車旅行等5項目,「怖い(3点)」と評定された項目(8項目),「少し怖い(2点)」と評定された項目(30項目)を合わせ,合計89の質問項目の54%の項目において「怖い」という評定が行われていた。
表3 心理検査結果
  初診時 認知行動療法終了後
シーハン不安尺度 72 0
STAI(特性不安) 40 23
GSES(自己効力感) 9 14
SDS(抑うつ傾向) 38 31

6. 治療経過
 診断の後,パニック発作の治療を目的として薬物療法が行われた。当初clonazepam 1mgが処方され,8週間後に2mgに増量,ついで,lorazepam 1mgが追加処方された。
 薬物療法開始の3週間後,予期不安の低減と広場恐怖の消去をねらいとして認知行動療法が導入された。本症例に対して導入された認知行動療法の構成要素は,表2に示されたうち,第1項(不安に関する認知行動的心理教育),および第2項(予期不安の低減と回避行動の消去に関する認知行動的心理教育)は2セッション(1セッション1時間)をかけて実施され,特に,回避行動を行い続けることが問題改善を妨害し,予期不安と広場恐怖の改善には不安場面に直面すること(エクスポージャー)が重要であることが患者に十分に理解されるよう配慮された。その後,エクスポージャーを実施することでインフオームドコンセントが得られた。
 リラクセーション法としては,自律訓練の標準練習を実施するとともに,右手の開閉動作を用いた拮抗動作法が導入された。認知行動療法開始後9週間で,自律訓練法標準練習が習得され,拮抗動作法と合わせて,日常生活における全般的不安の低減と,エクスポージャー実施中の不安拮抗反応としてリラクセーション法が用いられた。

 エクスポージャー法は,通院に利用する私鉄電車の各駅停車に一人で乗車するところからスタートし,急行電車に一部区間一人で乗車する,急行電車に全区間友人と乗車する,急行電車に全区間一人で乗車する,普段利用することのないJR線電車区間に一人で乗車する,夫の運転する自家用車で近隣を走る,同様に高速道路を短区間走る,同様に高速道路を長区間走る,というように段階的に行われた(16週間)。なお,エクスポージャーを実施している間,患者は十分に安全が保障されていることが確認された。

 同時に,不安管理訓練と対処行動の獲得をねらいとして,破局的な考え方の修正をねらいとした認知的再体制化法と自己教示法,適切な行動を行わせるための自己教示法,自己の身体的変化に対する過度の注意を減少させるための選択的注意の振り分け方の練習を行った(8週間)。

7. 転帰

 18週にわたる認知行動療法プログラムによって,予期不安と回避行動は著しく改善された。当初の訴えであった乗り物恐怖他の広場恐怖は認められず,「心臓がパコパコする」といった心悸亢進の症状も消失した。DSM-III-Rで示されている空間恐怖的回避の重症度評定では,治療期間が5カ月半と短いため「完全寛解」と判断することはできず,「部分寛解」であると判断されたが,広場恐怖の改善は顕著であった。

 また,予期不安と回避行動の改善をみる間,薬物療法によって本症例のパニック発作は消失したので,治療開始6カ月で薬物療法は中断された。薬物療法終了,およぴ認知行動療法の終了の18カ月後,再発は認められていない。

 認知行動療法終了時での各種心理検査結果は,表3に示すとおりである。不安傾向を示すシーハン不安尺度の得点は初診時72点であったものが認知行動療法終了時には0点と激減し,STAI(特性不安)得点も初診時の40点から23点へと減少が見られた。また,行動の積極性を示すGSES(自己効力感)得点は初診時の9点から14点へと増加し,日常生活行動における行動の積極性の増大と自信の強化が認められた。SDSによって判断される抑うつ傾向にも改善が認められている。

 さらに,FSS(恐怖度調査票)の結果を見ると,認知行動寮法終了時には,「怖い」,「かなり怖い」,「非常に怖い」と評定された項目数は皆無であり,飛行機等9項目において「少し怖い」という評定が行われていた。ただし,これらの項目の中で広場恐怖に相当すると思われる項目は,「飛行機」,「汽車旅行」,「バス旅行」,および「歯医者」の4項目のみであった。

V まとめにかえて

 認知行動療法がパニック障害,とりわけ広場恐怖を伴うパニック障害に対して有効な治療法であることは多くの研究の一致した結果である。とくに,適切な薬物療法との組み合わせによって実施された場合,その効果には確たるものがあると言える。

 本論で紹介された症例は,薬物療法と認知行動療法の組み合わせが奏功した典型的な症例である。しかしながら,認知行動療法がその有効性を発揮するためには,本症例に見られたように,

(1) 表2に示された第1項(不安に関する認知行動的心理教育),および第2項(予期不安の低減と回避行動の消去に関する認知行動的心理教育)の理解が十分にはかられること,
(2) 特に,回避行動を行い続けることが問題改善を妨害し,予期不安と広場恐怖の改善には不安場面に直面すること(ェクスポージャー)が重要であることを患者が十分に理解すること,
(3) エクスポージャーを実施することに対して十分なインフオームドコンセントを得ること,
(4) エクスポージャーを実施している間,患者は十分に安全が保障されていること,
(5) 回避行動を維持させている要因として,認知の修正が適正にはかられること,といった諸点に留意することが大切であると考えられる。これらの点を満たすことによって初めて,認知行動療法の十分な有効性が発揮されるのであろう。
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坂野 雄二*
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*赤坂クリニック・早稲田大学人間科学部, Yuji Sakano : Akasaka Clinic, Waseda University School of Human Sciences.
**赤坂クリニック, Hisanobu Kaiya : Akasaka Clinic.
精神療法 第25巻第4号:314-320,1999