「心療内科」第1巻第2号(1997年6月)

特集�U：循環器心身症の診断と治療

４．パニック障害

貝谷久宣1)2) 山中学1)3) 宮前義和2)4) 久保木富房3)

　Key Words:
Panic Disorder,Palpitation,Chest Pain,
Mitral Valve Prolapse,Pharmacotherapy

　英文題名：
Panic Disorder

　英文氏名：
Hisanobu Kaiya 1)2),Gaku Yamanaka 2)3),
Yoshikazu Miyamae 2)4),Tomifusa Kuboki 3)

１）不安・抑うつ臨床研究会、心療内科・神経科　赤坂クリニック
２）パニック障害研究センタ−、なごやメンタルクリニック．．．
３）東京大学医学部　心療内科．．．．．．．．．．．．．．．．
４）早稲田大学大学院　人間科学研究科．．．．．．．．．．．．

住所：東京都港区赤坂3-9-18 〒107 BIC赤坂ﾋﾞﾙ 6F
Tel.03-5575-8198 Fax.03-3584-3433
心療内科・神経科　赤坂クリニック

　英文所属：
1)Clinical Research Association for Anxiety & Depression, Akasaka Clinic For Psychosomatic Medicine and Psychiatry
2)Panic Disorder Research Center, Nagoya Mental Clinic
3)Department of Psychosomatic Medicine, Faculty of Medicine, Tokyou University
4)Graduate School of Human Sciences, Waseda University

�T パニック障害の診断

　不安と循環器症状との関係は深く、歴史的にみても種々な形で取り上げられてきた（表１）。

表１　パニック障害に前駆する病名１）

Ｏｒｔｈｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ−１８２６　Ｐｉｏｒｒｙ
Ｃａｒｄｉａｃ　ｍｕｓｃｕｌａｒ　ｅｘｈａｕｓｉｏｎ−１８６４　Ｈａｒｔｓｈｏｒｎ
Ｅｘｃｉｔａｂｌｅ　ｈｅａｒｔ−１８７０　Ｍｙｅｒｓ
Ｉｒｒｉｔａｂｌｅ　ｈｅａｒｔ−１８７１　Ｄａ　Ｃｏｓｔａ
Ｓｏｄｉｅｒ’ｓ　ｈｅａｒｔ−１９１６　Ｍａｃｋｅｎｇｉｅ
Ｅｆｆｏｒｔ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ−１９１６　Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ
Ｎｅｕｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ　ｓａｔｈｅｎｉａ−１９１８　Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍｅｒ
Ｃａｒｄｉａｃ　ｍｕｓｃｕｌａｒ　ｅｘｈａｕｓｉｏｎ−１９５１　Ｗｈｉｔｅ

　そしてこれらの病名のもとに記載されている状態は現在われわれが使っているパニック障害の診断と殆ど一致するものと考えられる。

　パニック障害という病名は米国精神医学協会の操作的診断システムである「精神障害の分類と診断の手引き第３版（ＤＳＭ−�V、１９８０）」からみられるようになった。それまで不安神経症とされていた病態がＤＳＭ−�Vによりパニック障害と全般性不安障害に大きく区分された。ＤＳＭ−�Wでは「パニック発作」と「広場恐怖」をまず定義し、それからパニック障害の診断基準を示している（表２）。

	表２　パニック障害の診断基準−精神障害の分類と診断の手引き第４版（ＤＳＭ−�W、米国精神医学協会1994）より抜粋 パニック発作：ある限定した時間内に激しい恐怖感や不安感とともに以下に述べる症状の中４つ以上が突然出現し、１０分以内にピ−クに達する
	心悸亢進、心臓がどきどきする、または心拍数が増加する
	発汗
	身震い、手足の震え
	呼吸が早くなる、息苦しい
	息が詰まる
	胸の痛みまたは不快感
	吐き気、腹部のいやな感じ
	めまい、不安定感、頭が軽くなる、ふらつき
	非現実感、自分が自分でない感じ
	常軌を逸してしまう、狂ってしまうのではないかと感じる
	死ぬのではないかと恐れる
	知覚異常（しびれ感、うずき感）
	寒気または、ほてり

パニック障害の診断基準

Ａ.(1)と(2)をみたす。
(1)再発性で不意のパニック発作の出現
(2)少なくとも1回の発作後１ｹ月以上以下の症状が1つ以上ある
(a)次の発作を心配する
(b)発作に関わることやその結果を心配する（とり乱してしまう、心臓発作が起こる、狂ってしまうのではないか）
(c)発作と関係する行動変化の存在

Ｂ.パニック発作は物質による生理的作用ではないし（薬物濫用や服 薬）、内科疾患によるものでもない（例、甲状腺機能高進症）

Ｃ.パニック発作はその他の精神障害、たとえば、社会恐怖（恥を恐れ社会的状況のみを回避する）、特殊恐怖（エレベ−タ−のようなただ一つの状況を避ける）、強迫性障害（汚されるという強迫観念を持つ人が汚いものを避ける）、および、分離不安障害（自宅や身内から離れることを避ける）により説明されがたい。

　上記の診断基準をみたし、広場恐怖の有無により「広場恐怖を伴うパニック障害」と「広場恐怖を伴わないパニック障害」にわける。

広場恐怖

Ａ．不意のまたは状況関連性のパニック発作またはパニック発作類似症状が起きたとき逃げ出すことが困難かまたは助けを求めることができないと考えられる状況にいることの不安。広場恐怖の恐怖は、自宅の外にいる、人混みのなかで一人で立つ、橋を渡る、バス、列車、車で旅行するといった特徴ある一連の状況に関与している。もし、回避行動が一つまたは２〜３の特別な状況に限られるならば、「特殊恐怖症」の診断を、また、回避行動が社会的状況に限られるならば、「社会恐怖症」の診断を考慮する。

Ｂ．このような状況を避けたり（旅行範囲を制限する）、さもなければ、パニック発作やパニック発作類似症状が出現するのではないかと心配して著明な苦痛を感じたり、誰かに同伴を頼む。

Ｃ．これら不安や恐怖による回避行動がその他の精神障害、たとえば、社会恐怖（恥を恐れ社会的状況のみを回避する）、特殊恐怖（エレベ−タ−のようなただ一つの状況を避ける）、強迫性障害（汚されるという強迫観念を持つ人が汚いものを避ける）、および、分離不安障害（自宅や身内から離れることを避ける）により説明されがたい。

　パニック発作では、１０の身体症状と３つの精神症状の中の４つ以上が突然出現し、短時間の中にその激しさが最高度に達する。パニック障害のパニック発作においてはその突然で激しい症状による恐怖感もさることながら、体の内側から湧き上がってくる不安（内因性不安）を伴うことが特徴である。パニック障害は、突然のパニック発作を発症してから、その発作がまたやってくるのではないかという恐れ、すなわち、予期不安に悩むか、またその予期不安のために何らかの行動の変化がみられるようになる病態である。パニック障害ではパニック発作は１回だけのことはまれで、発作は次々に頻発してくることが多い。また、大部分のパニック障害は（約３／４）程度の差こそあれ広場恐怖を伴う。また、パニック発作に前後して半数以上の症例でうつ状態がみられる。パニック障害に伴ううつ症状は内因性うつ病にみられるいわゆる抑うつ気分は少なく、むしろ自発性減退を主とするいわゆる意気消沈うつ病である。

�U パニック障害と循環器症状（自験例の分析）

　パニック障害における循環器症状の意味をわれわれの経験したパニック障害患者３８８名（男性２１３名、平均年齢34.6±9.0歳、女性１５３名、平均年齢37.5±10.0歳）について述べる（表３ 省略）。

１．心悸亢進症状

　発症時に心悸亢進症状を訴えた割合は８９．３％（男性９３．０％、女性８４．３％）であり、統計学的有意に男性のほうが多かった。心悸亢進を訴える患者の割合は１３のパニック発作症状の中で最も高かった（図１）。さらに、パニック発作症状数とシ−ハン不安尺度の点数は、発症時、受診時ともに心悸亢進症状のある患者はない患者に比べ統計学的有意に高かった。しかし、パニック発作の頻度には有意差はなかった。また、自己評価式抑うつ性尺度（ＳＤＳ）は心悸亢進症状のある患者群で高かった。さらに、発症時に心悸亢進症状がある患者はない患者に比べ、めまい、しびれ以外のそのほかの１０症状を訴える比率が高かった。パニック発作の心悸亢進症状の有無によりパニック障害患者の遺伝歴、発症年齢、罹病期間、広場恐怖の発症率に有意差はなっかった。

２．胸痛症状

　発症時に胸痛症状を訴えた割合は４９．６％（男性５１％，女性４６．４％）であり、他の症状と比べそれほど頻度の高い症状ではなかった。発症時の、パニック発作の症状数、パニック発作の頻度、シ−ハン不安尺度点数、およびＳＤＳ点数は胸痛症状のある患者群においてはない患者群と比べ有意に高かった。また、睡眠時パニック発作のある患者の割合と１親等内にパニック障害患者を持つ割合は胸痛のある患者群で有意に高かった。発症時に胸痛症状のあった患者群はなかった患者群に比べ発汗と現実感消失以外の他の１０症状を持つ割合が有意に高かった。パニック発作発症時の胸痛症状の有無により、発症年齢、罹病期間および広場恐怖症の発症率に有意差を認めることはできなかった。

　心悸亢進と胸痛といったパニック発作症状の有無に関してパニック障害全体をながめてみると、これら循環器症状のある患者群は総じてパニック発作症状数が多く、発作頻度が高い傾向にあり、より重症であるといえる。また、胸痛症状を持つ患者群は睡眠時発作の頻度と遺伝歴が高いことから、胸痛症状を持つ患者群は心悸亢進症状を訴える患者群より純粋なパニック障害の範疇にはいる可能性が推定される。

�V 循環器内科とパニック障害

　上述したように循環器症状はパニック障害の中核症状であるため、パニック障害が診断される前に循環器内科を訪問する患者が多い。そして内科医がパニック障害症例を診断したときに最も多い診断名は心臓神経症であった４）。Fleetら５）は１９７３年〜１９９３年の間に公表されたパニック障害、胸痛、冠動脈疾患に関する３８編の論文をレビュ−した。そして、冠動脈疾患の有無にかかわらず胸痛を訴える患者の３０％以上はパニック障害の診断が適応されることを明らかにした。また、著明な心臓症状を示したパニック障害患者１０名とない患者１０名についての心臓の所見には有意な差がないことが示されている６）。冠動脈疾患集中治療棟に入院した患者の約１／３はパニック障害と診断された。その１９名のパニック障害患者中の４名（２１％）には心臓所見があり、そのうち２名は心筋梗塞であった。さらに、心臓所見のない患者２７名中１５名、すなわち、半数以上がパニック障害と診断された７）。このように、心臓所見が除外された患者群ではパニック障害の割合は非常に高くなる。しかし、パニック障害と心疾患の合併例があることは臨床上多大な注意を払う必要がある。Kahnら８）は心臓移植手術を待つ患者６０例の精神医学的構造化面接を行った。そして特発性心筋症３５例中２９例（８３％）に、またその他の心疾患２５例中４例（１６％）にパニック障害が合併していることを認めた。彼らは、特発性心筋症ではパニック障害が心疾患に先行する例が多いことに注目し、パニック障害患者にみられる末梢血中のカテコ−ルアミン濃度の上昇がこの心筋症発症に寄与している可能性を考察している。本邦で報告された肥大型心筋症とパニック障害の合併例では、心筋症の症状が薬物によりコントロ−ルされてからパニック障害が続発した９）。

�W 僧帽弁逸脱とパニック障害

　僧帽弁逸脱は、収縮期に僧帽弁が弁輪を越えて左心房に陥入する状態で、臨床的には胸痛、呼吸困難、めまい、失神、心悸亢進、疲労感などパニック障害患者のよく訴える症状を呈する。パニック障害では僧帽弁逸脱の頻度が高いことがわかっており、この様な所見があっても「パニック発作は内科疾患によるものではない」という除外規定に抵触することはない。越野ら１０）はパニック障害患者２０人の中１３人（６５％）に僧帽弁逸脱を認め、対照群３６人中５人（１３．９％）より有意に多いことを示した。Katerndahl 11)は僧帽弁逸脱とパニック障害の関係を検討した２１論文の結果を分析し、パニック障害患者では僧帽弁逸脱の危険率は正常対照の１．６〜３．５（平均２．３）倍であることを示した。僧帽弁逸脱の診断率は聴診のみでは低く、心エコ−、それもＭ−モ−ド心エコ−ではなく断層心エコ−により弁の動きを正確に把握すると診断率が上がるといわれている１２）。表４に検査法の違いによる僧帽弁逸脱の診断率を示す。

表４　パニック障害における心エコ−による僧帽弁逸脱の診断率１２）

　　　　　　　パニック障害　　対照
Ｍモ−ド心エコ−
　Kantorら(1980)　 　　32%　　8.7%（健常者）
　Venkateshら(1980)　　38%　　 10%（健常者）
　Nesseら(1985)　　　　35%　　　0%（健常者）
　Shearら(1984)　　 　　8%　　　0%（健常者）

断層心エコ−
　Dagerら(1986)　　　　59%　　39%（全般性不安障害）
　Gormanら(1988)　 　　39%　　18%（健常者）
　Hamadaら(1988)　　 　50%　　50%（全般性不安障害）
　Koshinoら(1990)　　　65%　　36%（全般性不安障害）
　　　　　　　　　　　　　　　14%（健常者）

　僧帽弁逸脱の重症型は心エコ−での所見だけでなく、僧帽弁逆流の聴診所見がえられる。そのような場合には心内膜炎の危険性も生じ、時には弁置換術の必要がある。しかし、パニック障害患者の僧帽弁逸脱は軽度のものが多く、典型的な聴診所見を欠き、不整脈や自覚症状は少ない。僧帽弁逸脱がパニック障害を治療することにより消失したという報告もある１３）。僧帽弁逸脱の有無によりパニック障害の病歴や症状の違いは現在までのところ見出されていない。

�X 循環器症状を主調とするパニック障害の治療

　循環器症状を主調とするパニック障害に特別な治療法があるわけではない。パニック障害の一般的な治療を行えばよいわけである。パニック障害の治療の大前提は患者にパニック障害についての理解を深めさせることである１４）。不安の病であるパニック障害の患者は治療者がおよびもつかないほど発作症状を恐れ、その発作の原因となっていると勝手に想像する重篤な病気についてあれこれ思い悩むのである。パニック発作症状は神経系の機能異常によるものであることを十分に理解させるだけで治療の半分は終了したといっても過言ではない。実際の治療で最も重要なことは、パニック発作を完全に終息させることである。パニック発作が完全に消失しない限り、予期不安は消失しないし、さらにそれに続く広場恐怖やうつ状態は防ぐことはできない。

　パニック障害の治療は薬物（フルボキサミン・ＳＳＲＩ）でも認知・行動療法でも効果はほぼ同等であると報告されている１５）。認知行動療法のほうが薬物療法よりも再発が少ないの危険性が少ないという考え、最近の見解では必ずしも賛意を得ていない１６）。

　パニック発作の薬物療法は、基本的には抗不安薬による治療法と抗うつ薬による治療法、および両者の併用療法がある１７）。両薬剤の利点と欠点を表５に示す。

表５　三環系抗うつ薬とベンゾジアゼピンの利点と欠点１６）

利点　　　　　　　　　　欠点
三環系抗うつ薬
○１日１回服薬　　　　　●効果発現が遅い(6-8W)
○抗うつ効果がある　　　●坑コリン性副作用
○種類が多い　　　　　　●インポテンス、射精遅延
○十分に研究されている　●体重増加
　　　　　　　　　　　　●大量服用で致命的危険がある

ベンゾジアゼピン
○効果発現が早い　　　　●服用回数が多い
○予期不安にも有効　　　●過鎮静
○耐容性がよい　　　　　●依存形成、離脱症状
○種類が多い　　　　　　●認知機能障害（高齢者）

　パニック障害患者ではベンゾジアゼピン受容体の感受性が低下しているという考え方から１８）、抗不安薬は高力価ベンゾジアゼピンを使用する必要がある。パニック発作に対する有効性が二重盲験法で確かめられているのは、ロラゼパム（ワイパック）、アルプラゾラム（ソラナックス、コンスタン）、クロナゼパム（ランドセン、リボトリ−ル）である。これら薬物はどれも服用後２時間以内に血中濃度が最高に達し、血中半減期はそれぞれ１２、１４、２７時間と異なっているので、これらのことを留意して使用する必要がある１７）。パニック障害の治療には血中濃度半減期の長い薬物が望ましい。

　抗うつ薬は速効性ではなく坑コリン性副作用もあるが、パニック発作に前後するうつ状態が半数以上の症例にみられることからその使用は捨て難い。Gormanによるイミプラミン（トフラニ−ル、イミド−ル）療法が実際的であるので紹介する１９）。イミプラミンを１日10mgから始め、毎日10mgずつ増量し、50mgになったら様子をみる。イミプラミンは特に投与初期に眠気を訴える患者が多いので１日１回眠前の投与でよい。パニック障害のイミプラミン治療はうつ病におけるよりもずっと少量で多くの場合有効である。著者は、強迫性障害の徴候のあるパニック障害患者には当初からイミプラミンではなくクロミプラミン（アナフラニ−ル）をほぼ同量同様に投与する。

　呼吸困難や胸痛症状はパニック障害の中核症状であり、イミプラミンが有効であり、心悸亢進症状は頻脈を引き起こす三環系抗うつ薬は好ましくないと提言されたが２０）、これを確認するデ−タ−は提出されていない。心悸亢進症状はたいへん頑固であることが多く、上記の治療でもコントロ−ル出来ないことがしばしばある。この様な場合には、中枢性作用のある（坑不安作用を持つ）β遮断薬（インデラルなど）の投与を考慮する。また、持続的な胸痛を訴える患者にはマプロチリン（ルジオミ−ル）が有効なことを著者は経験している。

要約

１．循環器症状、とりわけ心悸亢進はパニック発作症状の主症状を占める。

２．心悸亢進や胸痛を示すパニック障害は一般に重篤である。胸痛症状を持つ患者群は睡眠時発作の頻度と遺伝歴が高いことから、胸痛症状を持つ患者群は心悸亢進症状を訴える患者群より純粋なパニック障害の範疇にはいる可能性が推定される。

３．循環器系の専門的検査を受ける患者の約３０％はパニック障害の可能性がある。パニック障害と診断された患者でも心臓所見があることがあり、心疾患とパニック障害の合併例がしばしば見つかっている。パニック障害と診断された後でも循環器症状が顕著であった症例は定期的検査をする事が肝要である。

４．パニック障害における僧坊弁逸脱は正常対照者よりも２〜３倍多いが、軽症例が大部分である。僧帽弁逸脱の有無によりパニック障害の病歴や症状の違いは現在までのところ見出されていない。

５．循環器系症状を主とするパニック障害の治療は一般のパニック障害の治療に準ずる。ただし，心悸亢進の激しい症例には中枢性作用のあるβ遮断薬（インデラルなど）の使用を考慮する。持続的な胸痛にはマプロチリンが有効な場合がある。

文献

1)久保木富房、末松弘行：パニックディスオ−ダ−．日本臨床、５０：２７　　　７３、１９９２．
2)American Psychiatric Association:Diagnostic and statistical manual of mental disorders(Third edition).AMA,Washington,D.C.,1980.
3)American Psychiatric Association:Diagnostic and statistical manual of mental disorders(Forth edition).AMA,Washington,D.C.,1994.
4)Satoh K, Fujii I:Current views on panic disorder and its management in Japan:A national survey. Jpn J Psychiatr Neurol 46:45,1992
5)Fleet RP,Dupuis G,Marchand A,et al:Panic disorder,chest pain and coronary artery disease:literature review.Can J Cardiol 8,8 27,1994.
6)Jolley R,Lydiard RB,Assey ME et al:Cardiovasucular status of panic disorder patients with and without prominent cardiac symptoms.Psychosomatics 33:81,1992.
7)Carter C,Maddock R,Amsterdam E et al:Panic disorder and chest pain in the coronary care unit.Psychosomatics 33:302,1992.
8)Kahn JP,Drusin RE,Klein DF:Idiopathic cardiomyopathy and panic disorder:clinical association in cardiac transplant candidates.Am J Psychiatry 144:1327,1987.
9)諸岡茂、高岡典子、桑原洋一　他：拡張タイプの肥大型心筋症に合併したパニック障害の１例（帝京大学内科道場教授の論文、校正時出典を示す）
10)越野好文、村田哲人、大森晶夫　他：不安障害患者にみられる僧帽弁逸脱．精神医学３２：９６３、１９９０．
11)Katerndahl DA:Panic and prolapse.Meta-analysis.J Nerv Ment Dis 181:539,1993.
12)越野好文、浜田敏彦：パニック障害患者と心循環器系機能．心身医学　３７：２１６、１９９７．
13)Coplan JD,Papp LA,King DL et al:Amelioration of mitral valve prolapse after treatment for panic disorder. Am J Psychiatry 149:1587,1992.
14)貝谷久宣：不安・恐怖症、パニック障害の克服．講談社、東京、１９９６．
15)de Beurs E,van Balkom AJLM,Lange A et al.:Treatment of panic disorder with agoraphobia:Comparison of fluvoxamine,placebo,and psychological panic management combined with exposure and of exposure in vivo alone.Am J Psychiatry 152:683,1995.
16)Gorman JE:Discussion.Clinical issues in the long-term treatment of panic disorder.J Clin Psychiatry 57(suppl 10):49,1996.
17)貝谷久宣：Panic disorderの薬物療法．医学のあゆみ　１６０：３７９、　１９９２．
18)貝谷久宣：パニック障害の精神薬理学．最新　脳と神経科学シリ−ズ４　　最新の伝達物質−受容体の分子機構と関連神経疾患（高橋徹、設楽信行、清水輝夫・編）メジカルビュ−社．東京、１９９６、ｐ.１９２．
19)竹内龍雄、花澤寿：パニック障害の治療．精神科治療学　８：６３３、　１９９３．
20)Brandon S:Discussion.Long-term follow-up treated panic disorder.Panic and anxiety.A decade of progress.An International Symposium. Geneva,Switzerland.June 19-22.1990.