パニック障害における特定の恐怖症

特集:
不安障害の長期治療計画〜薬物療法を中心に〜
臨床精神薬理 Vol.3 No.1,2000

貝谷久宣(Hisanobu Kaiya)
医療法人　和楽会：なごやメンタルクリニック、パニック障害研究センター；赤坂クリニック、不安抑うつ臨床研究会（Warakukai Medical Corporation : Nagoya Mental Clinic、Panic Disorder Research Center；Akasaka Clinic, Clinical Research Association for Anxiety and Depression）
住所：〒107-0052 東京都港区赤坂3-9-18,BIC赤坂ビル６Ｆ
心療内科・神経科　赤坂クリニック
Address : 6.Floor B.I.C. Akasaka Bldg. 3-9-18 Akasaka  Minato-ku, Tokyou 107-0052

宮前義和(Yoshikazu　Miyamae)
香川大学教育学部(Kagawa University, Faculty of Education)

村岡理子(Michiko Muraoka)
医療法人　和楽会：なごやメンタルクリニック、パニック障害研究センター（Warakukai Medical Corporation: Nagoya Mental Clinic, Panic Disorder Research Center）
早稲田大学人間科学研究科(Graduate School of Human Sciences, Waseda University)

宮野秀市(Hideiti Miyano) 
医療法人　和楽会：赤坂クリニック、不安抑うつ臨床研究会（Warakukai Medical Corporation: Akasaka Clinic, Clinical Research Association for Anxiety and Depression）
早稲田大学人間科学研究科(Graduate School of Human Sciences, Waseda University)

山中学(Ｇaku Yamanaka)
医療法人　和楽会：赤坂クリニック、不安抑うつ臨床研究会（Warakukai Medical Corporation: Akasaka Clinic, Clinical Research Association for Anxiety and Depression）
東京大学医学部附属病院心療内科(Tokyou University Hospital, Department of Psychosomatics)

  抄録

　　特定の恐怖症の臨床特徴を簡単に述べた。次にパニック障害の自検例１３０名について特定の恐怖症の検討をした。その結果パニック障害に特定の恐怖症が先行する割合（受診時での存在をとわない）は３９．３％であった。特定の恐怖症の亜型分類では自然環境型が５４．３％と最も多かった。特定の恐怖症が先行するパニック障害患者群は先行しない群と較べると統計学的有意に女性が多く、予期不安が頻繁で、恐怖性回避の頻度が高かった。次に受診時なお著明な特定の恐怖症が認められたパニック障害の１症例を記載し、バーチャル・リアリティーによる暴露療法の中間経過を報告した。

  はじめに

　　著者に与えられたテーマは特定の恐怖症の長期治療計画であったが、特定の恐怖症の薬物療法に関する研究報告ははなはだ少なく上記のごとくにテーマを変更した。特定の恐怖症の一般人口中における有病率は１０％から１１．３％と高いが1)、実際に診療を求める患者は非常に少ない。著者らのクリニックは不安障害の患者を集中的に診療しているが、特定の恐怖症のみを主訴として受診する患者は１０００人に１人前後である。著者らのクリニックを受診する不安障害患者の大部分はパニック障害である。パニック障害患者の既往歴を調べると特定の恐怖症を示すものはかなり多い。それ故、本稿ではパニック障害における特定恐怖症について報告する。

  特定の恐怖症の基本的病像

　　ＤＳＭ−�W 1) に従うと、特定の恐怖症の基本病像は、はっきりと他から区別ができるある特定の対象や状況に対して持続的に過剰な恐怖心を抱く状態である。この対象や状況は様々であるが、環境的および文化的な影響を受けることがある。特定の恐怖症はその対象や状況の種類によって５つの亜型に分類され（表１）、各亜型の特徴が認めらるので（表２）、この障害の同質性は乏しいと考えられている。

　　恐怖心を持つ対象物や状況にさらされると即座に不安反応をほとんど常に生じる。この反応は反射的であり、考える隙を与えないほどの瞬間で生じるので、認知―反応にかかわる神経機構の障害を考える研究者もいる。この不安反応は、時に、パニック発作に至るほど激しいものである。

　　この恐怖心について、成人であれば本人自身が過剰で理にかなっていないと感じるが、小児ではこの限りではない。成人でこの病識がない場合には、精神分裂病や妄想性障害を考慮する必要が出てくる。

　　恐怖の対象は多くの場合回避されるかまたは強く嫌悪感をもたれる。そのため日常生活（職業、家事、交際）に何らかの支障を来す。

　　１８歳未満では病期は６ヶ月以上であることが必要である。

　　次に、パニック障害との鑑別診断の要点を示す。特定の恐怖症状況型（運転恐怖、閉所恐怖など）と広場恐怖を伴うパニック障害の鑑別は困難なことがある。基本的には前者はまず恐怖症がありパニック発作を生じることもあるが、後者ではパニック発作が生じた結果、ある状況に対して恐怖感を持つようになる。しかし、最も重要なことは、特定の恐怖症では、パニック障害のように侵入性の不安（理由のない不意の不安）を認めず、予期不安の程度が軽いことである。

  パニック障害における特定の恐怖症

　　１９９７年１１月より１９９８年３月までの間になごやメンタルクリニックを受診したＤＳＭ−�Wに基づいてパニック障害と診断された患者１３０名を対象とした。そのうち有効な回答が得られたのは１１７名（男性；４６名、女性；７１名）であった。特定の恐怖症の診断はＤＳＭ−�Wの診断基準に従ったが、E項目を充たさなくとも特定の恐怖症とした。すなわち、日常生活に著しい支障を来さなくとも嫌悪感が非常に強ければ特定の恐怖症とした。このようにして、パニック障害の発症に先行して特定の恐怖症が認められた患者は１１７名中４６名（３９．３％）であった。この特定の恐怖症は受診時に存在している場合もいない場合もある。特定の恐怖症の発症年齢は７．１±３．７歳であった。パニック障害患者の示した特定の恐怖症の病型は動物型１２名（２６．１％）、血液−注射−外傷型　４名（８．７％）、状況型　１０名（２１．７％）、自然環境型　２５名（５４．３％）、その他の型　１４名（３０．４％）であった（重複回答）。特定の恐怖症の病型と広場恐怖の関係をみてみると、広場恐怖の高度な患者は動物型が多く、広場恐怖のない患者は状況型に多かった。また、特定の恐怖症の病型と二次的社会恐怖の発症との関係は特に認められなかった。

　　パニック障害における特定の恐怖症のcomorbidityの頻度は４７％ 3)、４４％ 10)、４０％ 9)、２０％ 4)と大部分の研究は本報告より高い。特定恐怖の状況型を示す患者は後になり広場恐怖を伴うパニック障害になりやすい 3) とか、広場恐怖になる危険性が大きい 5)といわれている。また、ＤＳＭ−�Wでも状況型はパニック障害との類似性が強いとしている。しかし、本研究では自然環境型の頻度がもっとも高く、状況型はさほど多くはなかった。また、運転恐怖や高所恐怖は発症年齢が比較的遅く、広場恐怖を伴うパニック障害に類似性が高いと述べる研究もある 2)。

　　次に、特定の恐怖症のある患者群４６名とない患者群７１名について、病歴や臨床症状を比較した。（表３）に示すごとく、特定恐怖症が先行したパニック障害患者は特定の恐怖症の既往のない患者に比べ、統計学的有意に、女性の割合が多く、予期不安が頻繁で、恐怖性回避の頻度が高かった。パニック発作症状の頻度をみると、受診時のパニック発作症状のうちのしびれのみがが特定の恐怖症先行群で有意に少なかった（１０．８％：２９．３％）。この結果から、特定の恐怖症が先行するパニック障害はパニック障害の中でも恐怖症状がより強い一群と位置づけることができると言えよう。